Αντιπηκτική αγωγή σε θρομβοεμβολική νόσο με συνυπάρχουσα καρδιακή βλάβη

Posted on by admin

Haema 2025; 16(1):40-41

Φωτεινή Γιαλελή1, Δημήτριος Πατσουράκος2, Ελένη Παπαθεοδώρου1,
Κωνσταντίνα Αγγέλη3

1Ειδικευόμενη Καρδιολογίας, 2Καρδιολόγος, 3Καθηγήτρια Καρδιολογίας, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και το Ομώνυμο
(Α΄ Καρδιολογικό – Αιμοδυναμικό)  Εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

 

Full PDF |

Αλληλογραφία: Φωτεινή Γιαλελή, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και το Ομώνυμο (Α΄ Καρδιολογικό – Αιμοδυναμικό) Εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών, E-mail: fwteinh_gia@hotmail.com

Η Δρεπανοκυτταρική Νόσος αποτελεί μια μονογονιδιακή διαταραχή που οφείλεται σε μετάλλαξη του β-γονιδίου της αιμοσφαιρίνης και χαρακτηρίζεται από την παραγωγή της HbS. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια αποκτούν χαρακτηριστικό δρεπανοειδές σχήμα, με επακόλουθο την αυξημένη ευθραυστότητα, αιμόλυση και τάση για αγγειοαποφρακτικά επεισόδια. Η κατάσταση αυτή προάγει έναν έντονα προθρομβωτικό φαινότυπο, ο οποίος, μαζί με άλλες αιμοδυναμικές και φλεγμονώδεις διαταραχές, καθιστούν τους ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Νόσο επιρρεπείς στην εμφάνιση φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης, με αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής εμβολής και πνευμονικής υπέρτασης.

Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (VTE), συμπεριλαμβανομένης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής, εμφανίζεται με αυξημένη επίπτωση στο δρεπανοκυτταρικό πληθυσμό συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Η εμφάνιση VTE συνοδεύεται συχνά από καρδιοπνευμονικές επιπλοκές, με κύρια την πνευμονική υπέρταση (PH), η οποία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνησιμότητας.

Η συσχέτιση των καταστάσεων αυτών επιδεινώνεται περαιτέρω σε παρουσία αριστερής ή δεξιάς καρδιακής βλάβης, που σχετίζεται με χρόνια υπερφόρτιση όγκου, αναιμία και μυοκαρδιοπάθεια που προκαλείται από τη συνεχή αιμόλυση και τη χρόνια υποξία. Και τα 3 μέρη της τριάδας του Virchow (στάση ροής αίματος, υπερπηκτικότητα και τραυματισμός του αγγειακού τοιχώματος) έχουν εμπλακεί στην παθογένεση της φλεβικής θρόμβωσης μεταξύ ασθενών με δρεπανοκυτταρική νόσο.

Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε υπερπηκτικότητα περιλαμβάνουν: την εξωαγγειακή απελευθέρωση ιστικού παράγοντα λόγω αιμόλυσης, την ενεργοποίηση του ενδοθηλίου, την προσκόλληση δρεπανοκυτταρικών κυττάρων στα ενδοθηλιακά τοιχώματα, τη μειωμένη έκφραση φυσικών αντιπηκτικών πρωτεϊνών, την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την υπερέκκριση αγγειοδραστικών μεσολαβητών. Η αύξηση των επιπέδων D-διμερούς, η παρουσία μικροθρόμβων σε αγγεία μικρού διαμετρήματος και η ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης κατά τη διάρκεια κρίσεων καθιστούν το προφίλ αυτών των ασθενών ιδιαίτερα επικίνδυνο.

Σε αυτό το κλινικό πλαίσιο, η χρήση αντιπηκτικής αγωγής αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπευτική στρατηγική.
Η έγκαιρη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής μειώνει τον κίνδυνο επέκτασης του θρόμβου και μειώνει την πιθανότητα υποτροπής. Η επιλογή του σχήματος εξαρτάται από:

  • τον τύπο της θρόμβωσης
  • τη συνύπαρξη καρδιοπνευμονικών παραμέτρων
  • την έκταση της βλάβης
  • τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς
  • τις αντενδείξεις για αιμορραγία
  • τις φαρμακοκινητικές ιδιαιτερότητες κάθε σκευάσματος.

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη) χρησιμοποιούνταν ιστορικά σε μεγάλο βαθμό, όμως η ανάγκη για τακτική παρακολούθηση του INR, η διατροφική αλληλεπίδραση και οι συχνές διακυμάνσεις της δράσης τους τα καθιστούν λιγότερο ελκυστικά σε σύγκριση με τα νεότερα άμεσα αντιπηκτικά (DOACs). Αντίθετα, τα DOACs (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) έχουν αποδειχθεί σε μελέτες της τελευταίας πενταετίας ότι έχουν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, με ευνοϊκότερο προφίλ ασφάλειας ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά την ενδοκράνια αιμορραγία. Παρά ταύτα, η χρήση τους σε ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική Νόσο απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας και των αλληλεπιδράσεων, όπως προαναφέρθηκε.
Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο και συνύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης, η έναρξη και η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής εξαρτώνται από τον αιτιολογικό τύπο της PH (προ- ή μετατριχοειδική), όπως επιβεβαιώνεται με δεξιό καθετηριασμό.
Πιο συγκεκριμένα, σε pre-capillary PH με τεκμηριωμένη παρουσία χρόνιων θρόμβων, ενδείκνυται δια βίου αγωγή με αντιπηκτικά, ενώ σε post-capillary PH λόγω αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας απαιτείται προσεκτική σταδιοποίηση και παρακολούθηση.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν 3–6 μήνες θεραπεία σε ασθενείς με αναγνωρίσιμο παράγοντα κινδύνου για VTE. Αντιθέτως, για ασθενείς με ανεξήγητο πρώτο επεισόδιο ή με υποτροπή, συνιστάται δια βίου θεραπεία. Στην περίπτωση δρεπανοκυτταρικών ασθενών, η αυξημένη βασική προδιάθεση για υπερπηκτικότητα σε συνδυασμό με καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές καθιστούν συχνά απαραίτητη την παράταση της θεραπείας άνευ χρονικού περιορισμού.
Στο σημείο αυτό, θα πρέπει να τονίσουμε ότι η παρακολούθηση των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή πρέπει να περιλαμβάνει εργαστηριακούς δείκτες, εκτίμηση νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και έλεγχο για αιμορραγικές επιπλοκές. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στους ηλικιωμένους ασθενείς, σε εκείνους με πολλαπλές συννοσηρότητες και στους εγκύους, όπου η επιλογή του αντιπηκτικού καθίσταται περισσότερο περιορισμένη.

Συνεπώς, η διαχείριση τέτοιων ασθενών προϋποθέτει πολυεπιστημονική προσέγγιση, με συμμετοχή αιματολόγου, καρδιολόγου, νεφρολόγου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, πνευμονολόγου. Η χρήση εξατομικευμένων σχημάτων, η αξιολόγηση μέσω risk scores και η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής είναι ουσιώδη στοιχεία μιας ολοκληρωμένης φροντίδας.
Τέλος, ερευνητικά κενά παραμένουν ως προς τις τυχαιοποιημένες μελέτες DOACs vs VKA στη Δρεπανοκυτταρική Νόσο, καθώς και ως προς τις βέλτιστες στρατηγικές σε περιπτώσεις με PH. Η μοριακή στόχευση με βάση γενετικούς και βιοχημικούς δείκτες είναι το επόμενο βήμα για πιο στοχευμένη και ασφαλή θεραπεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
  1. Liem RI, Lanzkron S, Coates TD, DeCastro L, Desai AA, Ataga KI, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for sickle cell disease: Cardiopulmonary and kidney disease. Blood Advances. 2019 Dec;3(23):3867–97.
  2. Wood KC, Gladwin MT, Straub AC. Sickle cell disease: at the crossroads of pulmonary hypertension and diastolic heart failure. Heart. 2020 Apr;106(8):562-8.
  3. Raslan IA, Solh Z, Kuo KHM, Abdulrehman J. Venous thromboembolism in individuals with sickle cell disease: A Narrative Review. Hemoglobin. 2024 Jul;48(4):231-43.
  4. Udeze C, Ly NF, Ingleby FC, Fleming SD, Conner SC, Howard J, et al. Clinical burden and health care resource utilization associated with managing sickle cell disease with recurrent vaso-occlusive crises in England. Clin Ther. 2025 Jan;47(1):29-36.
  5. Al Kahf S, Roche A, Baron A, Chantalat-Auger C, Savale L. Pulmonary hypertension in sickle cell disease. Presse Med [Internet]. 2023 Dec;52(4):104209. Available from: https://doi.org/10.1016/j.lpm.2023.104209 Doi: 10.1016/j.lpm.2023.104209.
  6. Mekontso Dessap A, Habibi A, Arlet JB, Fartoukh M, Guerin L, Guillaud C, et al. Comparison of prophylactic and therapeutic doses of anticoagulation for acute chest syndrome in sickle cell disease: The TASC Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2025 Apr 10. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40209087/ doi: 10.1164/rccm.202409-1727OC.
  7. Rozi W, Rahhal A, Ali EA, Al-Mashdali A, Hilan Y, Kha- mees I, et al. Direct oral anticoagulants in sickle cell disease: A systematic review and meta-analysis. Blood Adv. 2022 Sep;6(17):5061-66.