Αντιμετώπιση οξέος πριαπισμού στη δρεπανοκυτταρική νόσο

Haema 2025; 16(1):46-48

Βασίλειος Σακαλής

Ουρολόγος, Ουρολογική Κλινική Νοσοκομείου “Ιπποκράτειο” Θεσσαλονίκης

Full PDF |

Αλληλογραφία: Βασίλειος Σακαλής MSc, PhD, FEBU, FRCS(Eng), Χειρουργός Ουρολόγος, Επιμελητής Α – Ουρολογικό Τμήμα, Ιπποκρατειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, e-mail: vsakkalis@hotmail.com

---

Πριαπισμός ορίζεται ως η παρατεταμένη και συχνά επώδυνη στύση που συμβαίνει χωρίς να υπάρχουν σωματικά ή σεξουαλικά ερεθίσματα. Δημιουργείται όταν το αίμα παγιδεύεται στο πέος δημιουργεί την εικόνα δίκην συνδρόμου διαμερίσματος με μειωμένη άρδευση των σηραγγωδών σωμάτων από φρέσκο οξυγονωμένο αίμα και τελικά σε στυτική δυσλειτουργία. Είναι μια σπάνια οντότητα και συμβαίνει σε 1:100.000 ανά έτος.

Ο πριαπισμός διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες:

• Ο ισχαιμικός πριαπισμός (χαμηλής ροής),είναι ο πιο κοινός και συχνά επικίνδυνος καθώς αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα οδηγεί σε δημιουργία ουλώδους ιστού και στυτική δυσλειτουργία. Είναι επώδυνος και το πέος βρίσκεται σε σκληρή στύση.
• Ο μη-ισχαιμικός πριαπισμός (υψηλής ροής), είναι πιο σπάνιος και συνήθως λιγότερο επώδυνος.
• Ο διαλείπων πριαπισμός (Stuttering priapism) που  χαρακτηρίζεται από συχνά και επαναλαμβανόμενα επεισόδια παρατεταμένων στύσεων ισχαιμικού χαρακτήρα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αίτια του πριαπισμού είναι άγνωστη, ωστόσο παρατηρείται πιο συχνά σε ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία και η θαλασσαιμία. Άλλες αιτίες είναι τα νευρολογικά συμβάματα (κάκωση του νωτιαίου μυελού, τα εγκεφαλικά επεισόδια και η νωτιαία αναισθησία),  η λήψη ψυχοτρόπων ουσιών (κοκαΐνη, μαριχουάνα), και φάρμακα (αγγειοδραστικές ουσίες μετά από ενδοπεϊκή έγχυση, 2ης γενεάς αντιψυχωτικά, και αντικαταθλιπτικά).

Η διαγνωστική προσέγγιση στοχεύει στην αναγνώριση του είδους του πριαπισμού ως ισχαιμικού και μη-ισχαιμικού καθώς η αντιμετώπιση μεταξύ τους διαφέρει. Το ιατρικο ιστορικό στοχεύει να εκμαιεύσει πληροφορίες για τη διάρκεια της στύσης, την παρουσία και το βαθμό του πόνου, την στυτική ικανότητα, καθώς και για τυχόν προηγούμενα παρόμοια επεισόδια,  τη συννοσηρότητα και τη χρήση φαρμάκων ή ναρκωστικών ουσιών. Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την προσεκτική εξέταση του πέους και του περινέου. Η αναρρόφηση αίματος από τα σηραγγώδη σώματα και η ανάλυση αερίων είναι καθοριστική για την αναγνώριση του είδους του πριαπισμού. Η υπερηχοτομογραφία Doppler μπορεί να καταδείξει την αιματική ροή στα σηρραγγώση σώματα ενώ η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην αναγνώριση μη αναστρέψιμων βλαβών.

Η αντιμετώπιση του ισχαιμικού πριαπισμού περιλαμβάνει την συντηρητική θεραπεία, την θεραπεία πρώτης γραμμής και τη θεραπεία δεύτερης γραμμής ή επεμβατική θεραπεία. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την γυμναστική, την εκσπερμάτωση, το κρύο ντουζ και το κλύσμα με κρύο υγρό. Τα συντηρητικά μέτρα σπανίως καταστέλλουν την παρατεταμένη στύση αν και ενοχοποιούνται για επιδείνωση της στύσης κυρίως σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία. Μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι μόνο 25% των ασθενών καταφέρνουν να επιτύχουν χαλάρωση της στύσης με κρύο ντους και γυμναστική.

Η θεραπεία πρώτης γραμμής του ισχαιμικού πριαπισμού είναι η έγχυση αγγειοδραστικών ουσιών με ή χωρίς την αναρρόφηση αίματος και έκπλυση των σηρραγγωδών σωμάτων. Καθώς η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί αρκετές φορές είναι χρήσιμο να έχει προηγηθεί τοπική αναισθησία συνήθως με πεϊκό μπλοκ συνδιασμού ξυλοκαϊνής/βουπιβακαϊνης ή με υποδόρια τοπική έγχυση που προσφέρει προσωρινή ανακούφιση. Η έγχυση συμπαθομιμητικών ουσιών έχει σκοπό την σύσπαση των λείων μυικών ινών των συρραγωδών σωμάτων, σύσπαση των αρτηριολίων και ελλάτωση της αρτηριακής άρδευσης. H φαινυλεφρίνη, ένας α1-αδρενεργικός αγωνιστής, δια­λύεται σε φυσιολικό ορό σε συγκέντρωση 100-500 μg/mL. Συνήθως, χορηγούνται με απευθείας έγχυση στα σηρραγγώδη 200 μg κάθε 3-5 λεπτά. Η μέγιστη δόση είναι 1 mg ανά ώρα. Η δόση προσαρμόζεται σε παιδιά και σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση ή με καρδειαγγειακά νοσήματα. Η αδρεναλίνη έχει δράση και στους α- αλλά και στους β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Μπορεί να χορηγηθεί σε δόση 2 mL διαλύματος 1/100,000 κάθε 4-5 λεπτά. Η τερμπουταλίνη, είναι β2 αγωνιστής, και θεωρείται ότι μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με την ενδοσηραγγώδη έγχυση αγγειοδραστικών ουσιών. Η συνήθης δόση είναι 5 mg και θεωρείται ασφαλής. Ο μηχανισμός δράσης δεν είναι πλήρως κατανοητός. Άλλα αγγειοδραστικά είναι η εφεδρίνη, η επινεφρίνη, η νορεπινεφρίνη και η μεταραμινόλη. Η λογική της αναρρόφησης βασίζεται στο να αφαιρέσει το στάσιμο αίμα από τα σηρραγγώδη σώματα έτσι ώστε να βελτιωθεί ή άρδευση του πέους με φρέσκο και οξυγονωμένο αίμα. Είναι χρήσιμη αρκετά η καθήλωση μια βελόνας  τύπου πεταλούδας που εισέρχεται στο πλάγιο τοίχωμα του ενός σώματος και διαπερνά τον ινώδη χιτώνα και σταθεροποιείται. Ταυτόχρονα με την αναρρόφηση μπορεί να γίνει και έκπλυση με φυσιολογικό ορό έτσι ώστε να διαλυθούν τα αιμοπήγματα και να αφαιρεθούν πιο εύκολα. Ο συνδυασμός αναρρόφησης, έκπλυσης και έγχυσης αγγειοδραστικών ουσιών θεωρείται η ορθή πρακτική αντιμετώπισης του ισχαιμικού πριαπισμού, καθώς φαίνεται να υπερτερεί έναντι της έγχυσης  αγγειοδραστικών ουσιών μόνο στη λύση της στύσης (ποσοστό ανάταξης 77% έναντι 58%).

Η χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής (πχ ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) έχει το θεωρητικό όφελος της μείωσης των υποτροπών των επεισοδίων, όμως αυτό δεν έχει αποδειχθεί. Σε ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα, θα πρέπει να δίδεται μέριμνα και στην αντιμετώπιση του αρχικού νοσήματος τόσο με υποστηρικά μέτρα όπως ενυδάτωση ή με πιο ειδικά μέτρα αναλόγως της πάθησης.

Η θεραπεία δεύτερης γραμμής αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση όταν η πρώτη γραμμή θεραπείας έχει αποτύχει. Υπάρχουν δύο τύποι χειρουργικής αντιμετώπισης. Οι χειρουργικές τεχνικές πεϊκής παράκαμψης όπου δημιουργούνται νέες οδοί απορροής του αίματος και η τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Οι κύριες τεχνικές παράκαμψης είναι η σύνδεση μεταξύ των σηρραγγωδών και της βαλάνου (Τ-shunt), η σύνδεση με το σπογγιώδες σώμα (Quackles’) και η σύνδεση με τη σαφηνή φλέβα (Grayhack’s).

Η αντιμετώπιση του μη-ισχαιμικού πριαπισμού δεν είναι επείγουσα καθώς η ροή του αίματος στο πέος δεν μειώνεται. Αν και τα συντηρητικά μέτρα όπως η εφαρμογή πάγου στο περίνεο, τα κρυα ντουζ μπορεί να βοηθήσουν, η οριστική θεραπεία δίνεται με τον εμβολισμό ή την χειρουργική απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου.

Ο κύριος στόχος στην αντιμετώπιση του διαλείποντα πριαπισμού είναι η αποφυγή των υποτροπών. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με φαρμακευτική αγωγή αν και δεν υπάρχει μια κοινώς αποδεχτή θεραπεία και πρέπει να προσαρμόζεται σε κάθε ασθενή. Η αντιμετώπιση ενός επεισοδίου είναι παρόμοια με την αντιμετώπιση του ισχαιμικού πριαπισμού δηλαδή με αναρρόφηση, έκπλυση και έγχυση με αγγειοδραστικές ουσίες. Κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι η καθημερινή χορήγηση α-αδρενεργικών αγωνιστών όπως η ψευδοεφεδρίνη και η ετιλεφρίνη 5-10mg άπαξ ημερησίως μπορεί να δράσουν προληπτικά. Οι ορμονικοί χειρισμοί με οιστρογόνα ή αγωνιστές GnRH μπορούν να ελαττώσουν τα επίπεδα της τεστοστερόνης και να μειώσουν την ανδρογονική δράση στο στυτικό μηχανισμό. Πιθανές παρενέργειες είναι οι εξάψεις, η γυναικομαστία, η στυτική δυσλειτουργία και η απώλεια της libido. Ένας εναλλακτικός ορμονικός χειρισμός είναι η χορήγηση των αντιανδρογόνων φιναστερίδης ή ντουταστερίδης (αναστολείς της 5a αναγωγάσης) και η κετοκοναζόλη, ένα αντιμυκυτισιακό που μειώνει τα επίπεδα των επινεφριδικών και ορχικών ανδρογόνων.

Η καθημερινή χορήγηση αναστολέων της φωσφωδιεστεράσης 5, έχει παραδόξως ευεργετικό αποτέλεσμα σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία και διαλείποντα πριαπισμό. Πιθανώς, η μηχανισμός δράσης είναι μέσω της αύξησης της συγκέντρωσης της cGMP στις λείες μυικές ίνες των σηρραγωδών σωμάτων.

Η διγοξίνη σε δόσεις 0.25-0.5mg/ημερα, τροποποιεί τον μυικό τονο των λείων μυικών ινών, μέσω διαφόρων μηχανισμών και οδηγεί σε μείωση των επεισοδίων πριαπισμού αλλά και του αριθμού των επισκέψεων στο νοσοκομείο. Η γκαμπαπεντίνη, η μπακλοφένη και υδροξυουρία έχουν μελετηθεί σε διφορούμενα αποτελέσματα. Η χορήγηση των φαρμάκων αυτών συστήνεται μόνο σε ασθενείς με συχνές αναξέλεγκτες υποτροπές.

Τα βήματα για την αρχική αντιμετώπιση του ισχαιμικού πριαπισμού είναι

• Στελεχιαία αναισθησία με συνδυασμό ξυλοκαΐνης/βουπιβακαΐνης
• Καθήλωση βελόνας τύπου πεταλούδας που εισάγεται στο πλάγιο τοίχωμα ενός σηρραγώδους σώματος
• Αναρρόφηση αίματος
• Έκπλυση με φυσιολογικό ορό
• Έγχυση αγγειοδραστικών ουσιών, συνήθως φαινυλεφρίνης, που διαλύεται σε φυσιολικό ορό σε συγκέντρωση 100-500 μg/mL, και χορηγούνται 200 μg κάθε 3-5 λεπτά. Η μέγιστη δόση είναι 1 mg ανά ώρα.
• Σε περίπτωση που παραμείνει η στύση και για την αποφυγή μη αναστρέψιμων επιπλοκών, συστήνεται η παραπομπή σε ειδικό Ουρολόγο για την χειρουργική αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση ενός οξέος επεισοδίου πριαπισμού σε ασθενή με διαλείποντα πριαπισμό, είναι ίδια με την αντιμετώπιση του ισχαιμικού πριαπισμού. Η διαφορά τους έγκειται στην καθημερινή χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με στόχο την ελάττωση της συχνότητα των ισχαιμικών επεισοδίων.

• η καθημερινή χορήγηση α-αδρενεργικών αγωνιστών όπως η ψευδοεφεδρίνη και η ετιλεφρίνη 5-10mg άπαξ ημερησίως μπορεί να δράσουν προληπτικά.
• Οι ορμονικοί χειρισμοί με οιστρογόνα ή αγωνιστές GnRH μπορούν να ελαττώσουν τα επίπεδα της τεστοστερόνης και να μειώσουν την ανδρογονική δράση στο στυτικό μηχανισμό. Ένας εναλλακτικός ορμονικός χειρισμός είναι η χορήγηση των αντιανδρογόνων φιναστερίδης ή ντουταστερίδης και κετοκοναζόλης, που μειώνει τα επίπεδα των επινεφριδικών και ορχικών ανδρογόνων.
• Η χορήγηση αναστολέων της φωσφωδιεστεράσης 5, έχει παραδόξως ευεργετικό αποτέλεσμα πιθανώς μέσω της αύξησης της συγκέντρωσης της cGMP στις λείες μυικές ίνες των σηρραγωδών σωμάτων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Idris BM, Burnett AL, DeBaun MR. Epidemiology and treatment of priapism in sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 Dec;2022(1):450-8. Doi: 10.1182/hematology.2022000380
2. Ahuja G, Ibecheozor C, Okorie NC, Jain AJ, Coleman PW, Metwalli AR, Tonkin JB. Priapism and sicklecell disease: special considerations in etiology, management, and prevention. Urology. 2021 Oct;156:e40-7. Doi: 10.1016/j.urology.2021.06.010